Accouchement difficile

Accouchement: l’hémorragie de la délivrance

L’hémorragie de la délivrance est une urgence dans le milieu de l’obstétrique car elle fait partie des principales causes de mortalité maternelle.

L’hémorragie de la délivrance survient dans les 2 heures qui suivent l’accouchement, correspondant ainsi au saignement de plus de 500ml de sang chez la femme qui vient de mettre au monde son bébé.

Pourquoi peut-on faire une hémorragie de la délivrance ?

Dans le cadre de l’hémorragie de la délivrance, le souci provient de l’atonie utérine.

En effet, l’utérus n’assure pas correctement son travail musculaire. Normalement, après l’accouchement, les saignements venant des vaisseaux du placenta après la délivrance sont stoppés par la contraction de l’utérus qui permet leur compression.

En cas d’atonie utérine, l’utérus reste mou, les saignements persistent. Cette atonie de l’utérus peut également être influencée par la présence des débris placentaires dans l’utérus, empêchant ainsi le muscle utérin de mieux se contracter. 

Quels sont les facteurs de risque de hémorragie de la délivrance ?

Les facteurs de risque sont ceux qui influencent, favorisent la survenue de l’hémorragie de la délivrance chez les femmes qui viennent d’accoucher.

On distingue notamment: 

  • les antécédents d’hémorragie de la délivrance 
  • la grande multiparité;
  • le travail très rapide ou prolongé 
  • les fibromes 
  • le placenta prævia 
  • l’utérus cicatriciel 
  • Travail d’accouchement difficile 
  • la macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple 
  • l’absence d’injection d’utérotoniques) dans les secondes qui suivent la naissance de l’enfant.

La prise en charge de l'hémorragie de la délivrance

Pour mieux prendre en charge l’hémorragie de la délivrance, le personnel de santé se doit d’être rapide dans les actes posés, ceci pour diminuer le risque de décès maternel. La patiente devra cependant coopérer.

Au préalable, il faudrait :

  • Inspecter la filière génitale pour s’assurer de l’absence de déchirures, ainsi que le col de l’utérus pour s’assurer que le saignement ne provient pas d’une déchirure du col
  • Réaliser la délivrance artificielle en urgence, si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta

Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin. L’autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d’accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s’insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l’extrait en douceur de l’utérus, sans déchirer les membranes.

  • Procéder à une révision utérine si l’hémorragie survient après l’expulsion du placenta 

Cette révision utérine est pour s’assurer de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires.

  • Administrer des utérotoniques pour aider l’utérus à mieux se contracter 
  • Faire un massage utérin à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique
  • Des soins supplémentaires.

Selon le degré de saignement, durant l’hémorragie de la délivrance, le personnel de santé pourrait :

  • poser des voies veineuses de gros calibre, oxygène, remplissage avec des macromolécules 
  • envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais congelés (pour traiter une CIVD) 
  • NFS 
  • bilan de coagulation en urgence, à la recherche d’une CIVD : formation de caillots, plaquettes, TP, TCK, fibrinogène, facteurs II, V, VII, X, D-Dimères,
  • La surveillance est constante : état hémodynamique, diurèse, hauteur et consistance de l’utérus, quantification des écoulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numération globulaire (les bilans seront répétés autant de fois que nécessaire)
  • une embolisation artérielle sélective qui nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible 
  • ou une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques ou des techniques de compressions utérines 
  • en dernier recours : une hystérectomie d’hémostase. Il ne faut pas hésiter à la réaliser rapidement en cas d’hémodynamique instable ou de CIVD installée, car c’est alors le geste qui permet de sauve la vie de la patiente.

Quels sont les moyens de prévention de l’hémorragie de la délivrance ?

La patiente devrait absolument coopérer lors des soins préventifs qui lui seront prodigués pour une prévention de l’hémorragie de la délivrance. Comme soins préventifs, l’on note :

  • l’administration d’utérotoniques dès la sortie du bébé;
  • la mise en place d’un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l’expulsion permettant d’évaluer le volume des pertes sanguines ;
  • une surveillance de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation utérine vers le haut ;
  • une surveillance systématique de toute accouchée deux heures en salle de travail ;
  • une délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l’accouchement.

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